Al  PRESIDENTE
                                                                                                dell’ Ordine dei Dottori Agronomi e Dottori Forestali della Provincia di Napoli  
Via Porzio Centro Direzionale 
Isola F11 Piano 5 Interno 68 
80143 – Napoli 
                                                                          PEC    protocollo.odaf.napoli@conafpec.it

Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a a __________________________ (____)  il ____/____/______ e residente a ______________________ (____), Via ___________________________ tel. fisso/cellulare_____________________ e-mail____________________pec_______________________

VISTA
la Convenzione tra l’Assessorato all’Agricoltura - Direzione Generale Politiche Agricole Alimentari e Forestali e la Federazione/Ordine/Collegio ___________________________________________,chiede l’abilitazione come utente libero professionista per la compilazione on line sul Portale SIAN delle domande di sostegno per le misure non connesse alla superficie o agli animali del PSR Campania 2014-2020.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
⁭di essere iscritto alla Federazione/Ordine/Collegio professionale _________________________________ 
   della provincia di __________________________ al n° ____________, data iscrizione ____/____/______
⁭ di essere iscritto alla Cassa di previdenza ___________________al n. _________dal ____________
⁭ di esercitare l’attività libero professionale presso l’indirizzo di residenza sopra indicato
⁭ di esercitare l’attività libero professionale con studio alla via____________________________ n._______   
    città___________________(_____) cap_______ tel___________________fax__________________ 
⁭ di avere stipulato una polizza assicurativa professionale con la Compagnia/broker ________________________ n.__________ in corso di validità e con scadenza al _________________
⁭ di essere in regola con il versamento delle quote di iscrizione all’Albo
⁭ di non essere in possesso di credenziali per l’accesso all’Area riservata del Portale SIAN 
⁭ di non avere provvedimenti disciplinari in corso
⁭ di non aver riportato condanne, anche non definitive, né provvedimenti sanzionatori stabiliti da sentenze 
    emesse ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati finanziari
⁭ di non essere rinviato a giudizio in procedimenti penali pendenti per reati finanziari
⁭ di non aver commesso violazioni alle disposizioni in materia di benefici comunitari, nazionali e regionali al 
    settore agricolo
⁭ di  aver  ricevuto  copia  della  Convenzione  e  di  essere  a  conoscenza  degli impegni e degli obblighi 
    derivanti di cui alla presente richiesta e di accettarli
⁭ di avere ricevuto mandato/i di assistenza da beneficiario/i  come da modello/i in allegato alla presente 
⁭ di riconoscere alla Federazione/Ordine/Collegio l’attività di coordinamento e di esonerarla da ogni  azione
    e/o molestia per motivazioni riconducibili alla mia attività
⁭ di autorizzare ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. il trattamento dei miei dati personali

Allego la seguente documentazione:
1.	Numero_____ mandati delle aziende agricole (Mod. B) 
2.	Copia documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data ……………………………. 			(Firma e timbro)*

Il Modello deve essere compilato in tutte le sue parti e inviato per Posta  Elettronica Certificata  alla Federazione/Ordine/Collegio di appartenenza 
* Il Modello può essere firmato anche in modalità digitale