Mod. B

Il/la sottoscritto/a_______________________________ nato/a ______________________________(____) Il ____/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a ________________________________(____) in via ____________________________________________ tel. _______________________ e-mail/PEC __________________________________________ in qualità di (_) Titolare - (_) Legale rappresentate dell’azienda ___________________________________________, sede legale in _______________________(____) CUAA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
*fascicolo aziendale costituito presso il CAA________________________ in data _____________________

(spazio riservato al libero professionista che accetta il mandato di assistenza)
Il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a __________________________(____) Il ____/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a _____________________________(____) in via ____________________________________________ PEC ______________________________________, e-mail ___________________________________, tel. ____________________, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR
DICHIARA
-	di essere iscritto all’Ordine dei Dottori Agronomi e Dottori Forestali della Provincia di Napoli della  al n° ____________, data iscrizione ____/____/______;
-	che non sussistono cause ostative all’esercizio della libera professione;
-	di operare sul SIAN in modo esclusivo per le aziende che conferiranno mandato di assistenza;
-	di essere in possesso delle credenziali di accesso al portale SIAN, ottenute come libero professionista, per la compilazione delle domande di sostegno delle misure non connesse alla superficie e agli animali del PSR Campania 2014-2020;
-	di aver già autorizzato la Regione Campania al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003;
-	di possedere i requisiti per la compilazione delle domande di sostegno. 
Data ____/____/______			Firma e timbro _________________________________

CONFERISCE MANDATO DI ASSISTENZA AL LIBERO PROFESSIONISTA INDICATO DI SEGUITO
Si allega copia di un documento di identità valido di chi conferisce  il mandato.

Nota sulla privacy da compilare e sottoscrivere a cura di chi conferisce il mandato di assistenza
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare al D.Lgs n.196/2003 “Codice in materia di dati personali”
Dichiarazione finale
Io sottoscritto autorizzo il suddetto libero professionista a utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________
Autorizzo la Regione Campania, in qualità di titolare dei dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 all’utilizzo e al trattamento dei miei dati e a concedere l’autorizzazione al trattamento degli stessi alla società che gestisce il portale SIAN
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________

* in assenza di costituzione del fascicolo aziendale non è possibile conferire il mandato di assistenza 

Il Modello deve essere compilato in tutte le sue parti e inviato per Posta Elettronica Certificata alla Federazione/ Ordine/Collegio di appartenenza

Data ____/____/______ 	Firma di chi conferisce mandato ___________________________________